Rinoplastica chiusa

Fin dagli albori della chirurgia nasale per correggere i più diversi problemi funzionali ed estetici è stato impiegato un approccio chiuso al setto e alla piramide nasale, attraverso incisioni all’interno delle fosse nasali.

La minor invasività, la capacità di “sentire” tra le proprie dita le strutture osteocartilaginee nasali e di immaginarne la loro correzione anatomica hanno reso in passato la rinoplastica con approccio chiuso uno degli interventi più affascinanti e difficili della chirurgia estetica facciale.

I risultati ottenuti con questo approccio sono stati soddisfacenti e continuano ad esserlo anche oggi se vengono rispettate alcune indicazioni. Infatti, nel caso di presenza di “gobba” del dorso nasale associata a deviazione del setto nasale e ipertrofia dei turbinati la rinoplastica chiusa offre la possibilità di ottenere ottimi risultati con una veloce e precisa esecuzione. Viceversa, significative alterazioni della punta nasale che necessitano di sofisticate procedure di rimodellamento, se trattate con l’approccio chiuso, sono esposte al rischio di asimmetrie postoperatorie. Sono convinto anche che altri limiti dell’approccio chiuso sono presenti nelle rinoplastiche secondarie laddove un’ampia esposizione delle regioni anatomiche, come con l’approccio aperto, può essere la base per ottenere un pieno successo.

Rinoplastica con Open Approach

L’open approach non è una diversa tecnica chirurgica, ma è solo un differente approccio chirurgico al setto o alla piramide nasale rispetto al classico approccio endonasale. Un chirurgo nasale dovrebbe padroneggiare entrambi. Sia l’approccio chiuso che quello aperto non hanno delle indicazioni dogmatiche e ciascun rinochirurgo, in base alla sua esperienza, dovrebbe porsi la seguente domanda: “Per il paziente che ho davanti cosa è meglio? Una rinoplastica aperta o una rinoplastica chiusa?”

L’approccio open presenta alcuni importanti vantaggi. Innanzitutto, dà la possibilità di esporre tutta la struttura osteocartilaginea nasale senza necessità di immaginarla e senza tensioni e distorsioni, in modo da porre una precisa diagnosi dei fattori responsabili della deformità nasale. Anche chi aiuta nell’intervento ha la possibilità di partecipare attivamente nelle decisioni del primo operatore come avviene nella chirurgia tradizionale di altri distretti.

Infine, è possibile fissare agevolmente degli innesti anche in aree pressoché inaccessibili con l’approccio chiuso e questo dà garanzia di stabilità nel tempo. Va inoltre sottolineato che l’approccio open non è più traumatizzante per il paziente. Anzi, al contrario, consente di effettuare un controllo visivo diretto del sanguinamento e non comporta ulteriori incisioni all’interno del naso.

La rinoplastica open ha in sé il concetto della rinoplastica moderna: non più una rinoplastica di sottrazione, con asportazione o interruzione delle strutture, ma una rinoplastica che ha l’obiettivo di ricostruire o di rimodellare con il rispetto delle strutture ossee e cartilaginee presenti.

Ciò che è cambiato oggi è l’aspirazione alla perfezione del risultato senza alterare profondamente l’anatomia delle strutture e provocare il loro indebolimento.  La rinoplastica open in realtà, grazie ad un diverso approccio incisionale, rende realizzabile un insieme di concetti e procedure chirurgiche che, in alcuni casi, hanno la possibilità di aumentare l’accuratezza e la prevedibilità del risultato.

Rinoplastica soft

Nell’ambito della settorinoplastica molto si è detto sulle tecniche chirurgiche impiegate per ottenere il migliore risultato funzionale ed estetico. La stessa attenzione non è stata prestata al decorso postoperatorio e alle tecniche che lo rendono il meno traumatico possibile.

Il progresso della chirurgia nasale negli ultimi anni non è legato soltanto all’affinamento delle tecniche chirurgiche estetico-ricostruttive ma anche al miglioramento del decorso post-operatorio.

Spesso, ancora oggi, i pazienti sottoposti a settorinoplastica lamentano terribili fastidi nell’immediato postoperatorio riconducibili per lo più a tecniche estremamente traumatiche. Tra questi i più significativi sembrano essere: dolore, ecchimosi, ematoma, edema, sanguinamento, lacrimazione, blocco della respirazione per via nasale. Tutto ciò può spaventare il paziente al punto tale da rinunciare all’intervento o comunque non consentendogli di affrontarlo con serenità.   

Al contrario la settorinoplastica può essere un intervento con un decorso postoperatorio tranquillo e leggero e il paziente, anche il giorno dopo, può presentare un aspetto gradevole e socialmente accettabile. La realizzazione di questo obiettivo dipende dall’utilizzazione di alcune metodiche intraoperatorie atraumatiche tese a rendere l’intervento il più “soft” possibile.

L’approccio aperto, nonostante sembri più aggressivo, comporta meno sequele post-operatorie e probabilmente ciò è dovuto alla possibilità di un migliore controllo del sanguinamento e al fatto che non sono presenti incisioni all’interno del naso. L’interruzione della mucosa interna altera il delicato equilibrio vascolare di drenaggio artero-venoso e linfatico fra i distretti anatomici superficiali e profondi, provocando un ispessimento dei tessuti molto lento a scomparire.

Nell’obiettivo di evitare al paziente il tradizionale tamponamento nasale, assume particolare importanza l’esecuzione di un’emostasi accurata, ricercando e bloccando i punti di più frequente sanguinamento. Nella stessa ottica, per evitare il tamponamento nasale salvo casi particolari e lasciare solo una leggera medicazione interna, si inquadrano le suture interne ed esterne di tutte le incisioni.

Il protocollo chirurgico proposto per la settorinoplastica atraumatica si è rivelato particolarmente efficace nel determinare un decorso postoperatorio accettabile ed essenzialmente esente da inconvenienti e fastidi.  Infatti l’attuazione di questi particolari procedure fa sì che i pazienti abbiano, fin dal giorno dopo l’intervento, un aspetto presentabile e gradevole.

Ricostruire il naso con l’orecchio

Le rinoplastiche secondarie ricostruttive spesso richiedono l’impiego di innesti per carenze strutturali dovute a cause malformative, traumatiche o per interventi precedenti.

Nonostante la letteratura più recente riporti risultati favorevoli per alcuni innesti alloplastici, è riconosciuta dalle maggiori casistiche la totale affidabilità degli innesti di cartilagine nelle ricostruzioni della piramide nasale. È noto infatti, per questo tipo di innesti il facile rimodellamento, la resistenza alle infezioni e lo scarso riassorbimento.

Per quanto riguarda poi la regione donatrice, possiamo disporre, in ordine di preferenza, di cartilagine settale, auricolare o costale. Si deve considerare però che, nell’ambito delle rinoplastiche ricostruttive, spesso la cartilagine del setto nasale non è disponibile o è insufficiente a colmare tutte le lacune. D’altra parte, il ricorso a cartilagine costale può essere più complesso e presentare una maggiore possibilità di fastidi della regione donatrice. Negli ultimi anni l’utilizzazione di innesti di cartilagine auricolare, prevalentemente di conca, ha raccolto sempre più consensi da parte dei chirurghi. La facilità di prelievo, l’assenza assoluta di deformità e di cicatrici visibili nella regione donatrice e il cospicuo quantitativo di tessuto prelevabile costituiscono i motivi fondamentali di questa prevalenza. La conca auricolare può essere prelevata bilateralmente, si rimodella facilmente e può fornire innesti destinati a ricostruire le varie subunità anatomiche della piramide nasale. Il prelievo di cartilagine della conca può essere effettuato attraverso un’incisione retroauricolare in quanto non lascia alcun segno visibile.

In ogni caso di ricostruzione nasale è fondamentale un’attenta analisi preoperatoria dei deficit strutturali presentati dal paziente. L’analisi potrà essere ancora più chiara durante l’intervento chirurgico allorché con l’approccio open potranno essere direttamente e visivamente rappresentati i problemi presentati dal paziente. In questa ottica di precisa ricostruzione delle strutture anatomiche assenti o indebolite va inquadrato il prelievo di cartilagine auricolare.

A sinistra l’orecchio prima del prelievo.

Al centro i confini della parte di cartilagine che viene asportata.

A destra dopo l’asportazione: l’orecchio resta assolutamente identico.

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